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榆阳区妇幼保健院 城乡居民基本医疗保险、职工医保基金支付政策
发布时间: 2020-06-24 来源: 作者: 点击量: 1136

一、城乡居民、职工参保患者住院医保基金支付标准

(一)城乡居民住院医保基金支付比例

病种

定额

支付

自付

非单病种

起付线600元

除去起付线,医保支付范围内的费用,支付比例75%。贫困户在此基础上提高10%。

单病种

自然临产阴道分娩(单胎)

1500

900

600

自然临产阴道分娩(双胎)

1600

1000

600

阴道分娩(难产、单胎)

1800

1100

700

引产


900

-

单胎剖宫产

3600

2300

1300

双胎剖宫产

3800

2500

1300

二次剖官产

3800

2500

1300

(二)职工住院医保基金支付比例

病种

支付标准

非单病种

起付线300元。

除去起付线,医保支付范围内的费用,在职职工支付比例92%,退休职工94%.

单病种

阴道顺产

1500

难产

1800

双胎接生

1900

单胎剖宫产

3600

双胎剖宫产

3800

二次剖官产

3800

备注:1、多胎生育的每多生育一个婴儿增加800元。

2、产前、产后检查费实行定额付费,定额支付标准为500元/人。

(三)基本医疗保险药品目录及支付标准

  城乡居民、职工医疗保险统一执行省医保局下发的《药品目录》,甲类药品全额纳入基本医疗保险支付范围,乙类药品按照90%纳入支付范围,国家医疗保障局谈判药品按照谈判价格的70%纳入支付范围,再按规定比例支付。使用目录外的药品,医保基金不予支付。

(四)医用耗材支付标准

单价在1000元以下的(含1000 )全额纳入支付范围。单价在1000元-5000元之间的(含5000 ),按60%纳入支付范围。单价在5000元-20000元之间的(含20000 ),按50%纳入支付范围。单价在20000元以上的,按40%纳入支付范围。(五)医疗检查检验项目支付标准

单价在300元以下的(含300 )全额纳入支付范围。单价在 300元-5000元之间的(含5000 ),按60%纳入支付范围。单价在 5000元以上的,按50%纳入支付范围。

(六)参保城乡居民按自然年度享受住院、普通门诊和门诊慢特病基本医疗保障待遇,每人每年最高支付限额为18万元。不做年度结转。

(七)城乡基本医疗保险按普通住院病房床位费标准支付,实行最高限额,三级32元/日/床,二级25元/日/床,一级18元/日/ 床。实际床位费低于支付标准的,以实际床位费纳入支付范围;高于支付标准的,超出部分由参保人员自付。

(八)参保居民在入院前72小时内的与本次住院疾病有关的门诊诊断性检查、检验费用,入院后病历中有记载的,纳入该次住院支付范围。

(九)患者在本院就诊后,因病情需转上级医院治疗,由提出转诊的科室开具转诊申请和转诊诊断证明,在医保科办理转诊。

  孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人等特殊患者。危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病等人员免履行转诊手续。

  (十)新生儿在出生当年以自然人身份随母/父在户籍地进行参保登记,当年不缴费,享受当年的医保待遇,次年起以自然人身份参保缴费。

二、城乡居民参保患者医保基金支付流程

  患者入院24小时内持住院建议书、身份证(社会保障卡/职工医保卡)在二楼医保科进行登记,出院时,持出院结算通知单、费用总清单、患者身份原件及复印件、诊断证明到二楼医保窗口进行医保基金支付手续。

  新生儿需先上户,再到户籍地医保经办中心进行参保登记,最后持出院结算通知单、费用总清单、户口本原件及复印件、出生证明原件及复印件、诊断证明到二楼医保窗口办理医保基金支付手续。  

三、门诊慢特病审核、鉴定及支付标准

(一)门诊慢特病审核

审核对象:榆林市慢病患者

审核提供资料:患者本人身份证原件、慢保病历

审核地点:榆阳区妇幼保健院二楼医保科6号窗口

(二)门诊慢特病鉴定

1、鉴定需提供资料

(1)患者身份证或户口簿复印件;

(2)近期照片两张;

(3)提供二级及以上公立医疗机构两年内的住院病历复印件、诊断证明;

(4)需患者本人前来核对身份。

2、鉴定程序

(1)病人本人持相关资料到医保科申请、登记、身份确认;

(2)身份确认后申请人持病历资料到专家门诊由鉴定小组人员审核、鉴定。(鉴定专家;安凤莲、曹锦飞、房宏林、郭晓明);

(3)申请人持病历资料、审批表、专用病历由领导小组成员签字确认;

(4)签字确认后到医保科由医保科人员上传、建档。

3、鉴定病种及限额

  第一类年度支付限额为500元。肝硬化(代偿期)、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、过敏性鼻炎、大骨节病等疾病。

  第二类年度支付限额为1000元。结核病(包括肺结核、骨 结核、肠结核)、心肌病、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫、冠心病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心 脏病、肝炎活动期(包括乙肝、丙肝)、帕金森综合症、中重度氟骨症、慢性克山病、皮肌炎、天胞疮、致密性骨炎、中枢性尿崩症等疾病。

  第三类高血压和糖尿病。糖尿病、高血压(3级)伴有心脑肾并发症的患者,每人每年补助限额为1000元。糖尿病合并有心脑肾等严重并发症、糖尿病使用胰岛素治疗的患者,每人每年补助限额为2000。

  第四类年度支付限额为2000元。系统性红斑狼疮、生长激素缺乏症、重性精神疾病、系统性硬化病(硬皮病)、干燥综合症、股骨头坏死、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫瘢、肝硬化(失代偿期)、脑血管病伴肢体瘫痪、心脑血管支架介入术后、脉管炎、肾病综合症、IgA型肾病、慢性肾炎、慢性肾功能不全(代偿期)、格林巴利综合症、重症肌无力、白塞氏病、克罗恩病、脊髓空洞症、肺心病、银屑病、系统性变应性血管炎。

  第五类年度支付限额为30000元。再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合症、骨髓增生异常综合症、白血病、 艾滋病、进行性肌营养不良症(强直性肌营养不良症)等疾病。

  第六类恶性肿瘤(放化疗)。年度只设一次起付金,市内定点医疗机构为2000元,市外定点医疗机构为5000元。

四、门诊慢特病医保支付比例

  村卫生室/社区服务站支付比例70%(年度限额300),乡镇卫生院/社区卫生服务中心支付比例60%,二级及以上医疗保健机构支付比例55%。


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