一、城乡居民、职工参保患者住院医保基金支付标准

（一）城乡居民住院医保基金支付比例

（二）职工住院医保基金支付比例

（三）基本医疗保险药品目录及支付标准

  城乡居民、职工医疗保险统一执行省医保局下发的《药品目录》，甲类药品全额纳入基本医疗保险支付范围，乙类药品按照90%纳入支付范围，国家医疗保障局谈判药品按照谈判价格的70%纳入支付范围，再按规定比例支付。使用目录外的药品，医保基金不予支付。

（四）医用耗材支付标准

单价在1000元以下的（含1000 ）全额纳入支付范围。单价在1000元-5000元之间的（含5000 ）,按60%纳入支付范围。单价在5000元-20000元之间的（含20000 ）,按50%纳入支付范围。单价在20000元以上的，按40%纳入支付范围。（五）医疗检查检验项目支付标准

单价在300元以下的（含300 ）全额纳入支付范围。单价在 300元-5000元之间的（含5000 ）,按60%纳入支付范围。单价在 5000元以上的，按50%纳入支付范围。

（六）参保城乡居民按自然年度享受住院、普通门诊和门诊慢特病基本医疗保障待遇，每人每年最高支付限额为18万元。不做年度结转。

（七）城乡基本医疗保险按普通住院病房床位费标准支付，实行最高限额，三级32元/日/床，二级25元/日/床，一级18元/日/ 床。实际床位费低于支付标准的，以实际床位费纳入支付范围；高于支付标准的，超出部分由参保人员自付。

（八）参保居民在入院前72小时内的与本次住院疾病有关的门诊诊断性检查、检验费用，入院后病历中有记载的，纳入该次住院支付范围。

（九）患者在本院就诊后，因病情需转上级医院治疗，由提出转诊的科室开具转诊申请和转诊诊断证明，在医保科办理转诊。

  孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人等特殊患者。危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病等人员免履行转诊手续。

  （十）新生儿在出生当年以自然人身份随母/父在户籍地进行参保登记，当年不缴费，享受当年的医保待遇，次年起以自然人身份参保缴费。

二、城乡居民参保患者医保基金支付流程

  患者入院24小时内持住院建议书、身份证（社会保障卡/职工医保卡）在二楼医保科进行登记，出院时，持出院结算通知单、费用总清单、患者身份原件及复印件、诊断证明到二楼医保窗口进行医保基金支付手续。

  新生儿需先上户，再到户籍地医保经办中心进行参保登记，最后持出院结算通知单、费用总清单、户口本原件及复印件、出生证明原件及复印件、诊断证明到二楼医保窗口办理医保基金支付手续。  

三、门诊慢特病审核、鉴定及支付标准

（一）门诊慢特病审核

审核对象：榆林市慢病患者

审核提供资料：患者本人身份证原件、慢保病历

审核地点：榆阳区妇幼保健院二楼医保科6号窗口

（二）门诊慢特病鉴定

1、鉴定需提供资料

（1）患者身份证或户口簿复印件；

（2）近期照片两张；

（3）提供二级及以上公立医疗机构两年内的住院病历复印件、诊断证明；

（4）需患者本人前来核对身份。

2、鉴定程序

（1）病人本人持相关资料到医保科申请、登记、身份确认；

（2）身份确认后申请人持病历资料到专家门诊由鉴定小组人员审核、鉴定。（鉴定专家；安凤莲、曹锦飞、房宏林、郭晓明）；

（3）申请人持病历资料、审批表、专用病历由领导小组成员签字确认；

（4）签字确认后到医保科由医保科人员上传、建档。

3、鉴定病种及限额

  第一类年度支付限额为500元。肝硬化（代偿期）、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、过敏性鼻炎、大骨节病等疾病。

  第二类年度支付限额为1000元。结核病（包括肺结核、骨 结核、肠结核）、心肌病、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫、冠心病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心 脏病、肝炎活动期（包括乙肝、丙肝）、帕金森综合症、中重度氟骨症、慢性克山病、皮肌炎、天胞疮、致密性骨炎、中枢性尿崩症等疾病。

  第三类高血压和糖尿病。糖尿病、高血压（3级）伴有心脑肾并发症的患者，每人每年补助限额为1000元。糖尿病合并有心脑肾等严重并发症、糖尿病使用胰岛素治疗的患者，每人每年补助限额为2000。

  第四类年度支付限额为2000元。系统性红斑狼疮、生长激素缺乏症、重性精神疾病、系统性硬化病（硬皮病）、干燥综合症、股骨头坏死、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫瘢、肝硬化（失代偿期）、脑血管病伴肢体瘫痪、心脑血管支架介入术后、脉管炎、肾病综合症、IgA型肾病、慢性肾炎、慢性肾功能不全（代偿期）、格林巴利综合症、重症肌无力、白塞氏病、克罗恩病、脊髓空洞症、肺心病、银屑病、系统性变应性血管炎。

  第五类年度支付限额为30000元。再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合症、骨髓增生异常综合症、白血病、 艾滋病、进行性肌营养不良症（强直性肌营养不良症）等疾病。

  第六类恶性肿瘤（放化疗）。年度只设一次起付金，市内定点医疗机构为2000元,市外定点医疗机构为5000元。

四、门诊慢特病医保支付比例

  村卫生室/社区服务站支付比例70%（年度限额300），乡镇卫生院/社区卫生服务中心支付比例60%，二级及以上医疗保健机构支付比例55%。